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疝囊高位结扎术图解 「疝气」就这么简单

发布时间:2017-10-14 23:22:56 编辑:美女 来源:网络

腹外疝,俗称「疝气」、「小肠气」,是普外科临床上最常见的疾病之一。由于其解剖结构相对复杂,很多医学生,甚至一些非疝外科方向的普外科医师也对它的了解不够深刻。那么,这次我继续边画边聊,和大家一起复习相关内容,分享一下我的体会。

什么是腹外疝?

最经典的一个比喻就是:汽车轮胎的外胎破了个洞,内胎鼓包了。

这里就不得不提腹壁的层次。腹壁的结构在不同部位都不尽相同,详述的话要好几个学时,我们可以把它简化为三层,从外向内是:1.皮肤和皮下组织;2. 各种肌肉及腱膜组织;3. 腹膜外脂肪和腹膜,如图 1 所示:


图 1. 腹壁层次及疝的发生

中间那层是腹壁最坚固也是维持腹壁形态的关键部分,也就是「外胎」,最内层的腹膜就是所谓的「内胎」。

为什么会得疝气?

常见的三种情况请看图 2:


图 2. 造成腹部局部支撑力下降的原因

值得一提的是:胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊,右侧又较左侧晚一些,而先天性和青壮年的疝气多与此有关,故多见腹股沟斜疝,而且右侧多于左侧;老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱,直疝三角支撑力差,易得腹股沟直疝。

疝囊的结构

有了腹壁缺损,在反复持续的腹压下,内层的腹膜就从间隙中突出,逐渐增大,突至皮下,甚至突入阴囊。

这里突出腹腔的腹膜形成的囊状结构叫做疝囊,腹膜突出的部位叫做疝囊颈,也是疝环所在;疝内容物通常是小肠和网膜,少见有结肠和膀胱;最外层的皮肤和皮下组织叫做疝外被盖,延展性好,没有阻力,有些病程较长的可以形成巨大型疝。

由于重力作用,站立时,疝内容物容易掉入疝囊,形成局部的肿块,平卧时疝内容物回入腹腔肿块消失,但注意突出的疝囊是始终存在的,只是充满和空虚的区别。

腹股沟区解剖

直接上图,请欣赏:


图 3. 腹股沟区结构:前面观


图 4. 腹股沟区结构:后面观

看不懂?没关系,继续往下读。

腹股沟区域接近腹腔的最低点,站立位时是受腹压最大的部位,所以腹股沟疝也是最多见的一种。

那么我们就从腹腔内观察一下,这里有几处容易突破的防线:

1. 腹股沟管内口(内环):男性的精索和女性的子宫圆韧带从这里穿出腹腔,腹股沟管是个潜在的孔隙,腹股沟斜疝从这里突出;

2. 直疝三角:由腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带围成的三角,此区域没有腹肌覆盖,高龄患者此处的腹横筋膜也较薄弱,腹股沟直疝容易从这里突出;

3. 股管:腹股沟韧带下方,在股静脉内侧有一潜在的间隙称股管,股疝容易在这里突出。

一图读懂腹股沟斜疝和直疝的区别

先上张大家都熟悉的表格,教科书上经典的七大鉴别要点,逢考必背:

表 1. 腹股沟斜疝与直疝的区别


接下来请看手绘图片:


图 5. 腹股沟直疝与斜疝的区别

对照此图再读一遍,是否不需再死记硬背?大家感受一下。

嵌顿疝是怎么回事?

有时疝环较小而疝囊较大,腹压突然增高时,疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊,此后疝环回缩,将内容物卡住无法回纳,称为嵌顿性疝(图 6)。


图 6. 嵌顿疝示意图

嵌顿如不解除,卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术,嵌顿时间长的,即使手法复位了,仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。

疝如何治疗?

由于疝是腹壁缺损引起,因此除了手术修补,没有任何药物可以治疗腹外疝。

半岁以下幼儿因发育时腹肌逐渐增强,疝有自愈的可能,可暂不手术;高龄或有严重基础疾病的患者不能耐受手术的,可以外用疝带将疝环堵住,防止疝突出及进一步扩大;其余情况均建议手术治疗。

1. 单纯疝囊高位结扎术:超过 1 周岁的小儿疝已无自愈可能,可行单纯疝囊高位结扎,小儿发育时腹肌增强可加固腹壁,不需行疝修补术;有些绞窄性疝合并严重感染,会造成修补失败,也可暂行疝囊高位结扎,二期再行手术修补。

2. 疝修补术 除上述情况外,一般均需行疝修补术,往下看。

传统的腹股沟疝修补方法

对于 5 种传统修补方法、教科书上的一串英文名,想必每个医学生(包括我自己)初次接触的时候都觉得没有头绪,看图理解一下手术方法也许更容易记忆(图 7)。


图 7. 腹股沟疝传统修补方法

提一点,McVay 法将联合腱缝至耻骨梳韧带,封闭了股环口,可以用于股疝的修补。

传统的疝修补方法因为直接将腹股沟管上下的筋膜和韧带组织缝合,张力较大,术后患者有局部不适者比例较高,且容易复发,目前已很少应用。个别绞窄性疝合并感染时,或有些基层医院没有补片修补条件时仍有使用。

腹股沟疝无张力修补术

打个比方,衣服破了一个大洞,直接缝合起来可能会有皱褶,那么给这个洞口打上个补丁,就可以让破洞处保持平整,这个补丁就是疝补片,请看图 8 所示:


图 8. 腹股沟疝无张力修补术示意图

1. 充填式无张力修补术:如图,这个羽毛球样的圆锥状物就是充填式疝补片,俗称「网塞」,此方法术后将原来腹膜受力最低点的疝环部分反而成了最高点,避免了疝再次从此处突出,减少复发几率。此法操作方便,不用过度游离疝囊,术后效果理想,是目前一些基层医院无张力疝修补术的主要方法。

2. 腹膜前无张力修补术:此方法相比充填式法要求更高,需高位游离疝囊直至腹膜前间隙,优点是补片大而平整,更符合生理,患者不适感轻,而且腹膜前间隙可覆盖整个耻骨肌孔区域,防止斜疝、直疝、股疝的复发。这是目前最常用的一种开放式无张力疝修补术。

腹腔镜下疝修补术

随着微创技术的日益提高,腹腔镜疝修补术的开展也越来越广泛和成熟。相比开放手术,腔镜手术从疝的后方即疝突出的起点出发,更直接地可以观察疝突出的情况,放置的补片也可以更大更平整,是目前值得推荐的手术方法。大家可以看图感受一下。


图 9. 腹腔镜下疝修补术

值得一提的是,常规的补片都是网状结构,不能直接置入腹腔,因为容易造成肠粘连甚至穿孔等严重并发症。所以腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术(TAPP)将腹膜打开后放置补片,最后需再次将腹膜缝合,避免补片外露。

IPOM 术中将补片直接固定在腹腔,所以必须使用特殊的防粘连补片,价格高昂。

常见疝补片

最后,来看看以上提到的各种疝补片的真面目,给大家一点直观印象。


图 10. 常见疝补片:1.充填式疝修补术中的网塞和平片;2.腹膜前修补术中的腹膜前补片,部分产品有弹力环便于塞入腹膜前间隙后弹开;3.TAPP 和 TEP 术中的 3D 成型补片;4.IPOM 术中的防粘连补片

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